Als je ziek wordt in de Verenigde Staten ben je financieel de klos, zelfs als je goed bent verzekerd. Amerikanen erkennen dat hun systeem in crisis verkeert, maar willen toch weinig veranderen. Waarom vormen de ziektekosten zo’n probleem?

Uit Maarten! 2026-1. Bestel losse nummers hier of word abonnee

De afgelopen maanden ging het binnenlandse politieke debat in de Verenigde Staten voornamelijk over ‘affordability’, de betaalbaarheid van het dagelijks leven, grofweg wat Pieter Omtzigt bij ons ‘bestaanszekerheid’ noemde. President Donald Trump wierp tegen dat de prijzen al omlaag waren gegaan en dat klagen over betaalbaarheid ‘Democratisch bedrog’ was. Maar de burgers weten wel beter, in elk geval als het om hun ziektekostenverzekering gaat. Voor meer dan 20 miljoen mensen wordt Obamacare onbetaalbaar, omdat de subsidies ervoor vervallen. Voor vrijwel alle Amerikanen staan forse stijgingen van de premies op stapel, tot wel 9 procent.

Vergeet immigratie, woningen en Venezuela: de crisis rond de ziektekosten en de toegang tot de gezondheidszorg is het grootste pijnpunt in de Amerikaanse samenleving. Volgens een recente peiling van Gallup vindt 23 procent van alle Amerikanen dat de gezondheidszorg, het health care system, ‘in staat van crisis’ verkeert. De peiling stelde vast dat nog eens 47 procent ‘serieuze problemen’ ziet. Het grootste probleem volgens de ondervraagden: ‘de kosten’ van het systeem.

Voor 20 miljoen mensen wordt Obamacare onbetaalbaar

Natuurlijk zijn premies en kosten gerelateerd. Kort samengevat: in de VS slorpt health care zo’n 18 procent van het bruto nationaal product (bnp) op, in Europa is dat gemiddeld 10 procent. Ook zonder de loftrompet te steken over het Europese systeem is zonneklaar dat de VS geen twee keer betere zorg hebben. Sterker, in alle vergelijkingen met andere westerse landen over de kwaliteit van de zorg eindigen de VS onderaan.

De cijfers en gegevens die hieronder aan de orde komen vertellen veel over de complexiteit van het systeem. Al is niets duidelijker dan de verhalen van mensen die tot waanzin zijn gedreven door het systeem. Of tot een faillissement. Of die gewoon zijn doodgegaan, omdat ze niet de zorg kregen die nodig was. Iedere Amerikaan heeft vrienden of familie met financiële problemen die direct zijn gerelateerd aan gezondheidszorg. Die met een ouder of een kind op de emergency terechtkwamen en acht uur moesten wachten. Die met een verzekeraar moesten vechten, eerst om toestemming te krijgen voor een ingreep, daarna om de vergoeding te krijgen. Die bang zijn voor een serieuze langdurige ziekte.

Factuur voor een blindedarmoperatie in San Francisco, 30 januari 2019. De patiënt heeft vlak voordat hij onder het mes ging gehoord dat zijn verzekering de behandeling niet vergoedt.

Gouden ketenen

Om te beginnen de ziektekostenverzekeringen. De meeste Amerikanen zijn verzekerd via hun werkgever als onderdeel van hun pakket arbeidsvoorwaarden. Het gaat om bijna twee derde van de Amerikanen jonger dan 65. Werkgevers sluiten contracten met verzekeraars, vaak bieden ze een keuze. De werknemer betaalt een deel van de premie, de ondernemer de rest.

De overheid heeft deze premies aftrekbaar voor de belastingen gemaakt voor de ondernemers, en voor de verzekerden gelden ze als belastingvrij inkomen. Dekkingen kunnen behoorlijk uiteenlopen. Sommige verzekeraars beperken zorg tot aangewezen artsen en ziekenhuizen. Het systeem wordt gedomineerd door grote conglomeraten van verzekeraars die samenwerken met ziekenhuizen. Zij bepalen tegelijkertijd vraag en aanbod, en maken enorme winsten – de belangrijkste verklaring voor dat hoge percentage van het bnp.

Ruim 27 miljoen Amerikanen zijn niet verzekerd

Verzekeraars konden lange tijd nieuwe werknemers met bestaande gezondheidsproblemen weigeren, waardoor veel mensen met gouden ketenen vastzaten aan hun werkgever. Neem mijn zwager: zijn dochter had een aangeboren immuunziekte, die hoge medische kosten met zich meebracht (ze is op 18-jarige leeftijd overleden). Hij kon daardoor niet van baan veranderen, omdat hij dan haar verzekering kwijtraakte en met deze aandoening zou niemand haar opnieuw willen verzekeren. Aan die fundamentele onrechtvaardigheid maakte Obamacare een einde: verzekeraars kunnen iemand niet meer weigeren op basis van bestaande gezondheidsproblemen – of eigenlijk om wat voor reden dan ook.

Wie geen werkgever heeft, of een werkgever zonder die voorzieningen, zoals geldt voor veel kleine bedrijven, kan zelf een verzekering afsluiten. Dat kan direct bij een verzekeraar of, meestal aantrekkelijker, via de overheidsmarkten van verzekeringen die zijn gecreëerd door middel van Obamacare (officieel heet dat de Affordable Care Act, ACA). Op die markten heb je keuze uit standaardpakketten met meer en minder uitgebreide dekkingen. De overheid stelt subsidies beschikbaar op basis van inkomen om de premies en het eigen risico te verlagen. Een probleem is dat een aantal door Republikeinen bestuurde staten weigert die subsidies door te geven aan hun burgers.

Onverzekerden staan in de rij voor een Remote Area Medical-kliniek, waar ze gratis hulp krijgen. Bristol, Tennessee, 14 april 2012.

Veel onverzekerden

En dan zijn er de overheidsverzekeringen voor specifieke groepen, in totaal een derde van alle Amerikanen. Sinds 1965 bestaat Medicare voor mensen boven de 65, die ook de Amerikaanse AOW ontvangen, Social Security. Dat dekt tevens jongere Amerikanen met handicaps. En er is Medicaid voor de laagste inkomens, mensen die geen of weinig premies kunnen betalen. Let op het verschil in naam: voor de oudjes is het care, zorg, het is aid, hulp voor de armen.

Medicare wordt gefinancierd via ingehouden belastingen en premies. Het kent losse onderdelen: vergoeding van kosten voor ziekenhuisbehandeling en – als optie – voor specialisten buiten het ziekenhuis en voor huisbezoek. Een programma dat Medicare Advantage heet, bevat beide onderdelen. Ten slotte is er een deel voor iedereen dat de kosten van voorgeschreven medicijnen omvat. Voor veelgebruikers is het eigen risico nu beperkt tot 2100 dollar. Veel mensen sluiten extra verzekeringen bij private aanbieders af voor de kosten die Medicare niet dekt.

Medicaid is een programma voor mensen die zich geen premies kunnen veroorloven: individuen en gezinnen met de laagste inkomens. De kosten voor de verzekerde zijn nul of minimaal, de dekking van dit programma verschilt per staat. Het werd in 1965 opgezet als een programma van zowel federale als van staatsaard, waardoor staten veel controle hebben over wie in aanmerking komt en voor welke uitgaven. Veel Republikeinse staten maken geen gebruik van de mogelijkheid tot uitgebreide Medicaid. In die staten is het aantal onverzekerden bijna twee keer zo hoog.

Daarnaast is er nog het Children’s Health Insurance Program (CHIP) dat kinderen dekt wier ouders te veel verdienen voor Medicaid, maar niet genoeg om zich een private verzekering te kunnen veroorloven. Ten slotte is er het zorgsysteem voor veteranen, gerund door het ministerie van Veterans Affairs, voor militairen, veteranen en hun gezinnen.

Nog steeds zijn veel mensen helemaal niet verzekerd: in 2024 8,2 procent, oftewel 27,2 miljoen Amerikanen, van wie 3,7 miljoen kinderen. Nog steeds hoge aantallen, maar voor de invoering van Obamacare ging het om 49 miljoen mensen. De trend ging sinds 2020 omlaag, maar dreigt onder de regering-Trump weer op te lopen omdat subsidies worden weggehaald.

De helft van de artsen heeft een hekel aan hun werk

Obamacare bevatte een verplichting tot verzekering, omdat anders gezonde mensen zich niet zouden verzekeren, wat het spreidingseffect van een verzekering zou ondermijnen. Het Supreme Court moest eraan te pas komen om dat toe te staan, Republikeinen bestreden het als een belasting.

Zelfs als ze wel verzekerd zijn, hebben Amerikanen die tegen een gezondheidsprobleem aanlopen een financieel probleem. Ze moeten meer kosten zelf betalen dan waar ook ter wereld. Het gaat om het eigen risico (dat is aftrekbaar), vaste bedragen per artsenbezoek of recept en een percentage van de totale kosten van een behandeling. Veel diensten zijn niet gedekt, zoals tandartsen, optiek en langetermijnzorg. En er is vaak een maximumbedrag dat een verzekeraar uitkeert, je hebt pech als je een langdurige kostbare behandeling nodig hebt.

In Nederland wordt eindeloos met verzekeraars onderhandeld over de prijsstelling, in de VS kunnen die zelf de prijs bepalen, waardoor de kosten enorm kunnen variëren, met als gemeenschappelijk kenmerk dat ze erg hoog zijn. Vaak zijn Amerikaanse ziekenhuizen eigendom van verzekeraars, waardoor het prijsbeleid diffuus wordt. Ook de prijzen van medicijnen, vastgesteld door de farmaceutische industrie, zijn in de VS hoger dan elders. De regering-Biden heeft geprobeerd de hoge prijzen aan te pakken, de regering-Trump volgt in haar voetspoor.

Een praktisch en kostbaar probleem in de Amerikaanse zorg is de neiging van Amerikanen om alles voor de rechter te brengen. Dat betekent dat artsen goed en duur verzekerd moeten zijn om zich te kunnen verdedigen tegen aanklachten van malpractice. Ter voorkoming van problemen worden in de VS veel meer onderzoeken en testen aangevraagd dan in andere landen: je mocht eens iets hebben overgeslagen en er later voor worden aangeklaagd. Ook anders is de jaarlijks physical die Amerikanen gewend zijn. Maar: hoe meer onderzoek, hoe meer je vindt. Dus leiden die jaarlijkse individuele onderzoeken vaak tot verder onderzoek.

Een serieus probleem is de administratieve complexiteit: artsen en zorgverleners (en patiënten) zijn veel tijd en energie kwijt aan formulieren en systemen om kosten in rekening te brengen. Volgens een recent artikel zou de helft van de Amerikaanse artsen een hekel hebben aan hun werk – althans voor het deel dat ze aan dit soort activiteiten kwijt zijn, soms wel de helft van hun tijd. Australië heeft dit probleem ondervangen door een centraal systeem te installeren om rekeningen in te dienen en te betalen.

Een activist spoort voorbijgangers aan zich in te schrijven voor een betaalbare zorgverzekering. Miami, 5 februari 2015.

Stapels rekeningen

De toegang tot de zorg hangt sterk samen met de verzekeringen. Amerikaanse emergency rooms worden dag na dag overspoeld met patiënten die om zorg vragen, van direct levensbedreigende klachten tot een verwaarloosde kou. Dat komt omdat onverzekerde mensen veel te lang wachten met bezoek aan een arts. Er is geen huisarts om kleine problemen in de kiem te smoren. Overigens moet in geval van een levensbedreigend noodgeval iedereen behandeld worden. Maar zodra het levensgevaar of gevaar van permanente schade is verdwenen, heeft het ziekenhuis geen verplichting meer. Een follow-up hoeft niet.

Door het systeem zitten veel ziekenhuizen met stapels onbetaalde rekeningen. Als ze die incasseren kan dat voor individuen hun kredietwaardigheid ondermijnen, met een lawine aan bijeffecten. Ze kunnen dan bijvoorbeeld geen hypotheek of autolening meer afsluiten. Medische schulden zijn de belangrijkste reden voor persoonlijk faillissement in de VS.

Medische schulden veroorzaken de meeste persoonlijke faillissementen

Het systeem met de verzekeringen via werkgevers ontstond tijdens de Tweede Wereldoorlog toen loonsverhogingen verboden waren. Ondernemingen probeerden zich aantrekkelijk te maken door een ziektekostenverzekering aan te bieden als arbeidsvoorwaarde. Na de oorlog slaagden artsen en ziekenhuizen erin de link met werkgeversverzekeringen te handhaven, omdat dit hun goed van pas kwam.

Al sinds in de jaren dertig wordt actie gevoerd om single payer-systemen in te voeren. Dat wil zeggen dat er één dominante inkoper is, de overheid of een bureau, die sterker staat in onderhandelingen met verzekeraars, die anders partijen tegen elkaar kunnen uitspelen.

Tegenwoordig maken veel Amerikanen zichzelf wijs dat ze een enorm voordeel hebben vanwege de belastingvrije werkgeversverzekering. Politici durven er niet aan te komen. Elke mogelijke verandering wordt door tegenstanders weggezet als socialized medicine. Dat slaat nergens op, maar roept onmiddellijk het beeld op van lange rijen à la de Sovjet-Unie. Of bedden op de gang en wachtlijsten die Amerikanen associëren met de Engelse National Health Service. Democratische presidenten probeerden steeds om een inclusiever systeem voor te stellen, en kiezers stonden daar meestal wel voor open – zolang het hun werknemersverzekeringen maar niet aantastte. Toen Hillary Clinton in 1994 kwam met een complex en politiek ondoordacht plan werd dat, na een sluwe campagne door verzekeraars en artsen, vrijwel onmiddellijk afgeschoten.

Voor Barack Obama was Obamacare, aangenomen in 2010, het grootste wetgevende succes van zijn presidentschap. Republikeinen proberen er steeds vanaf te komen, zonder succes, simpelweg omdat ze geen alternatief kunnen bieden.

Een groot probleem vormen de verzekeraars. Ze hebben terecht een slechte reputatie: ze traineren, maken patiënten het leven moeilijk en streven genadeloos naar winstmaximalisatie. Toen Luigi Mangione in december 2024 de directeur van een grote verzekeraar doodschoot – hij was doorgeslagen door zijn ervaringen – kreeg de man een heldenstatus: op sociale media barstte een tsunami los van ergernis en woede.

Het Amerikaanse systeem is complex en moeilijk te hanteren. Er is geen prijscontrole, geen standaard voor de dekking en geen overeenstemming over welke rol de overheid zou moeten spelen. Sinds de presidentscampagnes van Bernie Sanders in 2016 en 2020 is er weer meer discussie over. Onder jongeren bestaat interesse in een algemene ziektekostenverzekering, universal health coverage in officiële termen. Maar ‘Medicare for all’ is de handzame slogan voor een basisverzekering. Iedereen die dat onvoldoende vindt, zou zich dan kunnen bijverzekeren. Zo is iedereen tenminste gedekt.

Ondertussen weten de meeste Amerikanen, zoals dat onderzoek van Gallup liet zien, dat er een crisis aankomt. Tot het zover is, zijn ze ieder voor zich bang dat ze zelf in een duur zorgtraject terechtkomen dat hun financiën overhoop gooit. Als politiek onderwerp blijft gezondheidszorg op de agenda staan.