Als we niet ingrijpen zullen de zorgkosten in de komende decennia gigantisch worden. Hoogleraar economie van de volksgezondheid Jochen Mierau pleit met name voor preventie: ‘We blijven de zorg belasten met zaken die we hadden kunnen voorkomen.’

Uit Maarten! 2022-1. Bestel losse nummers hier

We geven zo’n 88,4 miljard uit aan zorg, in 2025 zal dat zijn opgelopen tot 93,1 miljard euro. Dit is meer dan de begrotingen van Onderwijs, Defensie en Justitie en Veiligheid bij elkaar. De oppositiepartijen lieten weten dat ze het onverantwoord vinden om te korten op gezondheidszorg. Wat vindt u ervan?

‘Het is duidelijk dat er iets moet gebeuren. De zorgkosten stijgen al decennialang. Begin jaren zeventig bedroegen de kosten om en nabij de 8 à 9 procent van het bruto binnenlands product, en nu zitten we op 14 à 15 procent. En ze stijgen gewoon door. De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) kwam afgelopen najaar met het rapport Kiezen voor houdbare zorg. Daarin wordt ingegaan op de financiële houdbaarheid van de zorg, maar ook op de maatschappelijke en de personele houdbaarheid. Op alle fronten begint het onhoudbaar te worden. Zouden we er bijvoorbeeld nog veel meer geld tegenaan gooien, dan is er gewoonweg geen zorgpersoneel beschikbaar om de zorg te verlenen.’

De WWR trok aan de alarmbel; zonder ‘harde keuzes’ zullen de zorguitgaves in 2060 verdriedubbelen.

‘Precies. Wat mij betreft luidt het paradigma de komende jaren: meer zorg met minder mensen.’

Kunt u dit toelichten?

‘Kijk, de zorg is de laatste arbeidsintensieve sector die we in Nederland nog hebben. Alle andere arbeidsintensieve industrieën zijn verhuisd naar lagelonenlanden of ze zijn gerobotiseerd. Maar de zorg kan niet vertrekken en de vraag naar arbeid zal blijven groeien. Want in onze vergrijzende samenleving hebben we te maken met stijgende aantallen mensen die zorg behoeven en die lijden aan chronische leefstijlaandoeningen, soms meerdere tegelijk.’

Doelt u met leefstijlaandoeningen op diabetes en obesitas?

‘Ja, en met zo’n chronische ziekte kun je tegenwoordig veel langer doorleven dan vroeger. Maar om even terug te komen op het economische verhaal: terwijl de productiviteit van alle andere sectoren in Nederland snel stijgt, is de productiviteitsstijging van de zorgsector beperkt. Die heeft een plafond. Maar de stijgende productiviteit in de andere sectoren veroorzaakt een opwaartse druk van de lonen, en de lonen in de zorg stijgen mee. Zonder dat daar een productiviteitsstijging tegenover staat.’

Daar wringt het. Ik heb begrepen dat één op de zeven Nederlandse werknemers momenteel in de zorg werkt, maar als we hetzelfde zorgniveau willen behouden, moeten dat er in 2040 één op de vier zijn. Dat lijkt me niet realistisch.

‘Nee, dat is het ook niet. Dat het kabinet de kostenstijging in de zorg afremt, lijkt me absoluut noodzakelijk. Want kijk je bijvoorbeeld naar een land als Amerika, dan zie je wat er kan gebeuren als de zorgkosten maar blijven stijgen. Amerikanen geven ongeveer anderhalf keer zoveel uit aan zorg als wij; de kosten bedragen daar ongeveer 19 procent van het bruto binnenlands product. En die torenhoge zorgkosten hebben ervoor gezorgd dat de lonen van de Amerikanen onder de middenklasse de afgelopen dertig, veertig jaar eigenlijk niet meer zijn gestegen. Dat werkt op een gegeven moment ontwrichtend voor de hele samenleving.’

De geldkraan open laten staan is wat u betreft niet wenselijk?

‘Zeer onwenselijk. We moeten daarom erg oppassen voor geluiden als die van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, die stelt dat zorg heel belangrijk is en dat we er gewoon meer geld voor moeten uittrekken. In Amerika zien we dat hoge zorguitgaven disproportioneel drukken op de lonen van de mensen aan de maatschappelijke onderkant, die daardoor minder kunnen uitgeven aan andere dingen. We moeten ons echt goed realiseren dat meer geld aan zorg minder geld betekent voor onderwijs, cultuur en noem maar op. Wij zullen zoals de WRR adviseert serieus moeten praten over hoe we het zorgstelsel willen herinrichten.’

‘Bijna 20 procent van de totale ziektelast is te wijten aan ongezond gedrag’

Het antwoord van Rutte IV was een rem op de kostenstijging. Zij wilden de stijging tot 2052 met 5 miljard euro beperken – het is geen echte bezuiniging. Deze besparing wilde ze verwezenlijken door een maximale kostengroei af te spreken bij het sluiten van nieuwe zorgakkoorden.

‘Ja, de besparing wordt deels bij de zorgsector zelf neergelegd. In Nederland hebben we een stelsel van zogenoemde reguliere concurrentie, dus de overheid geeft de budgettaire hoofdlijnen aan: dit is waar het naartoe moet, en zoek het inhoudelijk zelf maar uit.’

En wat betekent deze besparing concreet voor patiënten?

‘Het kan betekenen dat patiënten langer moeten wachten op een behandeling, of dat ze op een andere manier zorg zullen krijgen. De overheid wil ziekenhuizen via de zorgakkoorden verleiden om te innoveren, zodat de geleverde zorg goedkoper wordt.’

Werkt dit verleidingsmechanisme?

‘Tot op zekere hoogte wel. Sinds het hoofdlijnenakkoord van de zorg in 2014 werd afgesproken, is de kostenstijging echt afgevlakt. Digitale zorg is bijvoorbeeld in opkomst. De innovatie zit ’m erin dat je veelvoorkomende handelingen zo veel mogelijk door patiënten zelf laat uitvoeren. Het scheelt nogal of je mensen wekelijks monitort in het ziekenhuis of dat iemand een thuismonitor meekrijgt. Een ander voorgenomen bezuinigingspunt is besparen op zorg die niet aantoonbaar effectief is. Uit een Britse studie blijkt dat voor circa de helft van de behandelingen onduidelijk is hoe effectief ze zijn.’

Ouderenverzorging in een zorghuis, 4 november 2021. Kabinet Rutte IV wil tot 2052 de kostenstijging met 5 miljard euro beperken.

Kunt u voorbeelden geven?

‘Vroeger werden er bijvoorbeeld vaak buisjes geplaatst in de oren van kinderen om oorontstekingen te voorkomen. Maar daar zijn ze mee gestopt, omdat is gebleken dat die buisjes niet altijd werkten. Je zou ook kunnen discussiëren over de effectiviteit van knie- en heupoperaties bij chronisch zieke ouderen. Of over hartscans bij mensen zonder klachten. Als je kritisch zou kijken naar alle zorg in het basisverzekeringspakket, zouden er volgens de huidige criteria van het Zorginstituut waarschijnlijk veel behandelingen buiten het pakket vallen.’

Dus die ineffectieve behandelingen kunnen als onnodig uit de basisverzekering worden geschrapt?

‘Dat gaat niet zo makkelijk. Want je hebt te maken met onbegrip en weerstand van patiënten en zorgverleners. Bovendien krijgt een patiënt waarschijnlijk een alternatieve behandeling aangeboden, waardoor de mogelijk besparing ook wel weer meevalt. Kijk, met het schrappen van bewezen ineffectieve zorg probeert Den Haag veranderingen aan te brengen binnen het zorgsysteem. Maar je zou er ook over kunnen nadenken over hoe je het systeem zelf kunt veranderen. De regering stuurt nu op kosten, maar ik pleit ervoor om te gaan sturen op de volksgezondheid.’

Geeft u eens een voorzet?

‘Veel meer inzetten op preventie. We blijven de zorg namelijk voor een groot deel belasten met zaken die we hadden kunnen voorkomen. Het zou schelen als mensen ervoor zorgen dat ze in de eerste plaats niet ziek worden, en in de tweede plaats dat ze gezonder ziek worden. Het RIVM geeft aan dat bijna 20 procent van de totale ziektelast te wijten is aan ongezond gedrag. Niet alle ziektelast is te vermijden, maar stel, je weegt 130 kilo en je breekt je been. Dan is het herstel van die beenbreuk veel zwaarder dan wanneer je lichter bent. Armoede is ook een belangrijke risicofactor voor ongezondheid. Ik denk dat we onvoldoende beseffen dat we ons geen armoede kunnen veroorloven, want die is eigenlijk veel te duur: arme mensen hebben veel gezondheidsproblemen, ze hebben stress, hun kinderen hebben stress. Dat leidt tot allemaal kosten die voorkomen hadden kunnen worden.’

 Valt armoede te voorkomen?

‘Armoede is in Nederland geen natuurverschijnsel, maar een politieke keuze die gemaakt wordt om mensen ertoe te verleiden te gaan werken. Armoedebestrijding in die zin is niet zo moeilijk. Het minimumloon kan omhoog, uitkeringen kunnen omhoog, sociale woningbouw kan betaalbaar zijn enzovoort. Een deel van de zorgmedewerkers verdient inderdaad het minimumloon, en bij loonsverhogingen zouden de zorgkosten daarom stijgen. Maar tegelijkertijd verdienen veel mensen buiten de zorg dan ook een hoger loon, waardoor ze wellicht minder een beroep doen op de zorg.’

Medische innovaties, zoals deze sociale robot Pepper, moeten de zorg ontlasten. Demonstratie in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen 28 januari 2020.

Een vijfde deel van de ziektelast wordt veroorzaakt door ongezond eten, roken, alcohol, te weinig bewegen.

‘Allemaal te vermijden. Als overheid kun je dus bekijken hoe je deze ‘vermijdbare ziektelast’ kunt terugdringen. Dat zal ook ingrijpende keuzes vergen, want de belanghebbenden willen alles bij het oude laten. Er is sprake van een dubbel verdienmodel: eerst wordt er aan mensen verdiend door ze ziek te maken via de verkoop van sigaretten of fastfood, en vervolgens verdienen anderen er weer aan om die mensen gezonder te maken. Het gezondheidsbelang botst vaak met het financiële belang, en vooralsnog winnen de financiën.’

Ontmoedigend.

‘Er is hoop. Bij het klimaat zaten we met hetzelfde probleem, en daarvoor hebben we inmiddels klimaatdoelen. Met een aantal collega’s heb ik voorgesteld om gezondheidsdoelen op te stellen, zodat we beleidsmakers kunnen dwingen om concreet de gezondheid van Nederlanders te verbeteren.’

Hoe zien die gezondheidsdoelen eruit?

‘Net als met de milieuwetgeving zou je streefwaarden kunnen afspreken. Als een bepaald percentage van bijvoorbeeld pre-diabetespatiënten wordt overschreden, zou de overheid moeten interveniëren. Het is daarom belangrijk om de streefwaarden te verankeren in wetgeving, want anders blijft het te vrijblijvend. Er is vorig voorjaar een motie ingediend naar aanleiding van onze ideeën. Die motie is Kamerbreed aangenomen, en de regering gaat onderzoek doen naar gezondheidsdoelen.’

‘Armoede is in Nederland een politieke keuze om mensen ertoe te verleiden te gaan werken’

Hoe staat het ervoor?

‘Voormalig staatssecretaris Blokhuis voelde er niet voor. Die wilde het laten bij stimuleren en ontmoedigen. Maar de obesitasgolf neemt echt pandemische vormen aan, die gaat ons overspoelen. En je ziet dat er een gezondheidskloof is ontstaan tussen laagopgeleide mensen, die over het algemeen zwaarder zijn, en hoogopgeleiden. Er bestaan grote gezondheidsverschillen in Nederland, binnen een betrekkelijk klein gebied dus. Die kloof dicht je niet zomaar.’

Met name onder liberalen bestaat er veel weerstand om in te grijpen in de vrije leefstijlkeuze van mensen.

‘Wat heeft gewerkt om roken te bestrijden? Niet de voorlichtingscampagnes die individuele rokers probeerden te ontmoedigen, maar harde collectieve maatregelen: systematisch de prijs van sigaretten omhoogdrijven, een verbod op tabaksreclame en een rookverbod op veel plaatsen. Dergelijke maatregelen zijn ook hard nodig op voedingsgebied; in de kantines van sportclubs, op de perrons of zelfs in de restaurants van ziekenhuizen komt pakweg de helft van het eten uit de frituur. Dan kunnen we wel praten over hoge zorgkosten, maar dat zal niet veranderen als we de volksgezondheid niet vooropstellen.

De landelijke campagne Rookvrije Generatie wil Nederland op veel plekken rookvrij maken.

Welk rol zou de overheid idealiter moeten spelen?

‘Beleid voeren op grond van gezondheidsdoelen. Maar om dat gericht te kunnen doen moet de gezondheid van de Nederlanders beter in beeld worden gebracht. Eens in de vier jaar verschijnt de landelijke Gezondheidsmonitor, maar op wijkniveau hebben we geen idee hoe groot het percentage is van mensen met overgewicht of met bewegingsarmoede enzovoort. Er ontbreekt een goede data-infrastructuur waarin je kunt zien wat de determinanten zijn van ongezondheid. Een bekende risicofactor in een wijk is de nabijheid van fastfood, en dan met name veel vlees, dat heeft een negatief effect op de gezondheid. En we weten ook dat mensen in kwetsbare wijken meer worden blootgesteld aan fastfood dan anderen. Toch neemt de politiek geen maatregelen.’

Moeten de fastfoodketens aan banden worden gelegd?

‘Je kunt ook voor een marktgerichte oplossing kiezen door als overheid randvoorwaarden te stellen: “Je mag best fastfood verkopen, maar met de ingrediënten van de schijf van vijf.” Het bedrijfsleven is echt wel voldoende innovatief om gezond en lekker eten te produceren, maar daartoe ontbreekt nu de prikkel. De overheid heeft er een handje van om alle ongezonde keuzen bij het individu te leggen. Natuurlijk ben je persoonlijk verantwoordelijk, maar als je gedrag tot stand moet komen in een ongezonde omgeving, is het wel erg lastig om je telkens te wapenen tegen alle verleidingen.’

Alies Pegtel is journalist

Jochen Mierau (1983), Oost-Duitser van geboorte, is hoogleraar economie van de volksgezondheid aan de Rijksuniversiteit Groningen (RUG). Daarnaast is hij wetenschappelijk directeur en initiatiefnemer van de Aletta Jacobs School of Public Health, waarmee hij bouwt aan netwerken tussen kennisinstellingen, provincies en gemeentes in Noord-Nederland, om de gezondheidsverschillen tussen de verschillende sociaal-economische bevolkingsgroepen te verkleinen.